下記のフォームに必要事項を入力し送信してください。※は入力必須項目となります。

基本情報

フリガナ※	（セイ）（メイ）
氏名※	（姓）（名）
性別※	男性女性
生年月日(西暦)※	年 ---123456789101112 月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
E-Mailアドレス（半角で入力してください。）※	※携帯電話のメールアドレスへの送信は受信拒否されるケースがあります。 迷惑メール対策のためフィルタリング設定をしていますと、事務局からの返信が届かないことがございますので、設定の変更をしてください。
E-Mailアドレス（確認の為、もう一度入力してください。）※
職業※	---高校生（一年生）高校生（二年生）高校生（三年生）専門学校生高専生短大生大学生大学院生予備校生浪人生フリーター社会人中学生学校の先生塾・予備校の先生医師保護者無職その他
郵便番号※	※ハイフンなしで半角で入力してください。
住所※	※町名番地（部屋番号）まで入力してください。住所に不備がございますと資料の発送ができません。
電話番号※
ハンガリー国立大学医学部を知ったきっかけは何ですか。※	週刊朝日MOOK「医学部に入る」AERA Premium「医学部がわかる」メディカル朝日日経MOOK「医学部に行く！」日経メディカルストーリー私立医科大学受験ガイド週刊ダイヤモンドプレジデントファミリー東洋経済学研「医歯薬受験案内」M3私立・国公立大学医学部に入ろう！ドットコム 高校の先生塾・予備校の先生大学の講師・教授家族・知人ポスター（塾・予備校）ポスター（高校）医学部進学フォーラム 朝日新聞日経新聞読売新聞 インターネット 上記の項目以外で、ハンガリー国立大学医学部を知ったきっかけや媒体がありましたら、教えてください。 その他
資料請求※	希望する希望しない

説明会予約

説明会参加※

希望する希望しない

ご希望の説明会日時

【希望日】---【東京会場】2022年 1月29日(土)　13：30～16：30【大阪会場】2022年 1月30日(日)　13：30～16：30【札幌会場】2022年 2月12日(土)　13：30～16：30【大阪会場】2022年 2月26日(土)　13：30～16：30【名古屋会場】2022年 3月 5日(土)　13：30～16：30【福岡会場】2022年 3月 5日(土)　13：30～16：30【東京会場】2022年 3月12日(土)　13：30～16：30【東京会場】2022年 3月26日(土)　13：30～16：30 【参加人数】---1名2名3名 ※中学生未満の方の説明会へのご参加はご遠慮ください。 ※大阪説明会に参加ご希望の方へ：説明会会場による新型コロナウイルス感染拡大防止対策のため、1家族（親族）2名様までの予約となります。今後の感染状況により予告なく入場制限が緩和あるいは強化される場合があります。予めご了承ください。

所在地・営業時間

■場所ハンガリー医科大学事務局
〒163-1307　東京都新宿区西新宿6-5-1 新宿アイランドタワー7F
TEL:03-5321-6771　FAX:03-5321-6672
E-mail: info「アットマーク」hungarymedical.org（「アットマーク」を@に変えて送信してください。）

■時間祝日を除く月～土曜日10：00～18：00

お問合せ・ご質問

■ご質問などがありましたら、ご入力ください
※獣医学部の資料をご希望の方はこちらに獣医学部とご入力ください。
※説明会のキャンセル待ち希望者は、参加希望の説明会開催日、会場、人数を下記に明記してください。

個人情報の保護について
資料請求や説明会のご予約、お問い合わせにあたってご入力いただいた氏名、団体名、住所などの個人情報は、(１)大学案内資料等の発送、(２)説明会のご予約やご案内、（３）その他、医学部入学情報の提供を行うために利用いたします。 ご入力いただいた個人情報は、上記以外の目的に使用されることは一切ございません。