下記のフォームに必要事項を入力し送信してください。
■
は入力必須項目となります。
基本情報
■
フリガナ
（姓）
（名）
■
氏名
（姓）
（名）
■
性別
男性
女性
■
生年月日
(西暦）
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
■
E-Mailアドレス(半角で入力して下さい。）
■
E-Mailアドレス (確認の為、もう一度入力して下さい。半角）
■
職業
■
郵便番号
■
住所
■
電話番号
■
ハンガリー医科大学事務局を何でお知りになりましたか。
週刊朝日MOOK 医学部に入る
メディカル朝日
学校（先生）
友人・知人
募集要項（高校・予備校）
募集要項（情報プラザ等）
ポスター（高校）
ポスター（予備校等）
街頭配布チラシ
ダイレクトメール（ご自宅）
新聞（朝日新聞）
新聞（日経新聞）
新聞（その他）
雑誌
インターネット検索
ネット広告
その他
■
資料請求
希望する
希望しない
説明会予約（ハンガリー国立大学医学部）
■
説明会参加
希望する
希望しない
■ご希望の説明会日時を下記よりお選びください。
【希望日】
下記よりお選びください。
【大阪会場】2012年 3月10日(土) 13：00〜16：00
【東京会場】2012年 3月24日(土) 13：00〜16：00
【福岡会場】2012年 3月25日(日) 13：00〜16：00
個別相談予約
■説明会にお越しになれない方は、個別相談（無料）も可能です。
個別相談をご希望の方は、下記に希望日時をご記入ください。
ご希望の日時で対応出来ない場合は、ご連絡の上別の日程で調整致します。
【第1希望】
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
時
【第2希望】
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
時
個別相談情報
■時間
祝日を除く火〜土曜日10:00〜18:00まで
■場所
ハンガリー医科大学事務局 東京オフィス
〒163-1304 東京都新宿区西新宿6-5-1 新宿アイランドタワー４F
TEL: 03-5321-6771 FAX:03-5321-6672
E-mail:
info@hungarymedical.org
お問合せ・ご質問
■ご質問などがありましたら、お書きください。
***獣医学部ご希望の方はこちらに獣医学部とお書きください。***
個人情報保護法
資料請求、個別相談/説明会のご予約にあたってご記入いただいた住所、氏名、その他の個人情報は、(1)留学関連資料の発送、(2)個別相談/説明会のご予約、ご案内（３）その他、留学情報の提供を行うために利用いたします。 入力いただいた個人情報は、上記以外の目的に使用されることは一切ございません。
